טיפול בצלוליט

הטיפול בגלי-הלם חוץ-גופיים
טיפול בגלי הלם חוץ-גופיים (Extracorporeal Shock Wave Therapy
 ESWT ) פועל כיום על במספר תחומים רפואיים, כמו אורטופדיה, ריפוי פצעים כרוניים ודרמטולוגיה. גל-הלם הוא גל אנרגיה קצר אך עוצמתי, שמהירותו גדולה ממהירות הקול. הטיפול בגלי-הלם חוץ-גופיים מהווה לעתים חלופה הידועה כ'ביו-כירורגיה' (biosurgery ), למרות שה-ESWT אינו ניתוח במובן הרגיל של המילה. 

הטכנולוגיה המדעית הבסיסית של ה-ESWT
 מקבילה לטכנולוגיה שמשתמשת בגלי-הלם אקוסטיים (lithotripsy ) לפירוק אבנים בכליות ללא ניתוח. טכניקת פירוק אבני הכליה קיימת ומיושמת כבר קרוב ל-30 שנה. לאחר הטיפולים הראשונים באבני הכליות רבים מהמטופלים גילו שנפטרו גם מכאבים כרוניים ומטרידים אחרים ומדענים החלו לבחון את השפעתם של גלי ההלם על סוגי רקמות שונים ופיתחו מכונות לטיפול בחלקי גוף אחרים.

הטיפול באמצעות ESW
 נותן מענה למגוון רחב של בעיות שריר-שלד – במיוחד לבעיות ברקמות-החיבור המרכזיות לעצמות. הבעיות הרווחות בקרב המטופלים ב-ESW מתייחסות לנקודות החיבור של גידים ורצועות במפרקים מרכזיים כמו כתף (rotator cuff ), מרפק (epicondylitis or tennis elbow ), ירך וברך (tendinitis or "jumper's knee ), כאשר אחד הטיפולים הרווחים ביותר הוא הטיפול בכף הרגל והבעיות המטופלות בד"כ הן דורבן, עקב אכילס, הקשת וכריות אצבעות הרגליים.

מאחר וה-ESWT
 מעודד ריפוי של עצמות, הוא משמש גם בטיפול בפצעי לחץ, ניוון העצם (Avascular Necrosis ), עצמות שאיחויין איטי ועצמות שאינן מתאחות. כמו כן קיימות גם בעיות אורולוגיות שמגיבות ל-ESWT , כמו מחלתPeyronie .
מחקרים שהוצגו בוועידה הבינלאומית ל-ESWT
 ב-2005 בוינה ובוועידה הבינלאומית מ-2006 בריו דה-ז'ניירו הראו, כי הטיפול משמש גם למגוון רחב של בעיות נוספות ולא קשורות כמו כיבי עור ולבעיות עור כרוניות אחרות, זיהומים, דלקת שקדים, דלקת פרקים ובעיות נוירולוגיות מסוימות.

מהי מידת האפקטיביות של ה-ESWT
 ?
התשובה לשאלה זו תלויה במחקר, שיטותיו, אופן מדידת ה"הצלחה" במחקר, החולים שנחקרו, הבעיה שטופלה והמכשיר ששימש לטיפול. מרבית המחקרים מהשנים האחרונות קובעים שגלי-הלם הם בעלי אפקטיביות גבוהה. המחקרים הבלתי-תלויים החדשים ביותר מצביעים על שיעורי הצלחה של בין 65% ל-95% ושיעור של 80% הוא השיעור הרווח ביותר. יש לציין שמרבית המחקרים הגיעו לנתונים הללו על פי דיווח של המטופל עצמו, שתיאר את השיפור במונחים של כאב ותפקוד, אך חלקם גם בדק באמצעות המיקרוסקופ או אמצעי הדמיה שונים (כמו CT
 או MRI ) את שהתרחש בגוף ברמה התאית מספר חודשים לאחר סיום הטיפול.
שיעורי ההצלחה בטיפולים במכשיר בו אנו משתמשים (Orthospec
 ) הם כ-90%. יחד עם זאת, אין ביכולתנו לנבא מי מהמטופלים יגיב באופן אופטימאלי לטיפול.

מהי מהירות ההשפעה של המכשיר?
תהליך הריפוי תלוי באבחון והשלמתו עשויה להימשך בין מספר שבועות ועד מס חודשים לאחר סיום הטיפול. עם זאת, כאשר מדובר בטיפולים שאזורי גוף כואבים הטיפול בד"כ מפיג את הכאב עוד לפני השלמת תהליך הריפוי. התגובה החיובית נובעת ככל הידוע מצמיחת כלי דם חדשים (neovascularization
 ) בחללים קטנים שנוצרים ע"י הפולסים. גלי ההלם מאלצים את הגוף ליצור תאי רקמה חדשים באזור הפגוע: המכשיר יוצר ומחדיר גלי הלם לאזור זה, גורם למיקרו-טרארומה לרקמה ומפעיל את תהליך הריפוי הטבעי של הגוף. הרקמה הפגועה מוחלפת בסיבים חדשים וחזקים יותר – פיברובלסטים – ורקמה זו חזקה וגמישה יותר מקודמתה (Perez, Weiner & Gill., 2003 ). 

האם הטיפול בטוח?
כאמור, הטכנולוגיה הבסיסית של הטיפול משמשת כבר כחצי יובל ויושמה על מיליוני אנשים, בעיקר באירופה, במדינות דוברות הגרמנית, שם נוצרה הטכנולוגיה לראשונה. בכל הטיפולים במערכת השריר-שלד (musculoskeletal
) לא נמצאו כל תופעות לוואי ולמעשה אף תופעות זניחות כמו גירוד, כאבים קלים ביותר ואדמומיות הן נדירות ביותר וקצרות טווח, וכמעט ואינן מופיעות לאחר  טיפולים במכשירי הדור החדש (כמו ה-Orthospec שברשותנו).

כיצד המכשיר עובד?
גלי הלם חוץ גופיים מעוררים רכיבים מסוימים בתוך הגוף לפעול ולהפעיל תהליך ריפוי עצמי גם כשמדובר בבעיות כרוניות, כאשר הגוף אינו מסוגל לעשות זאת בעצמו. בעוד טיפולים מסורתיים רבים – כמו תרופות אנטי-דלקתיות, זריקות סטרואידים, פיזיותרפיה, עיסויים, דיקורים וכן הלאה – יכולים לסייע לגוף במהלך השלב המוקדם והאקוטי של הפציעה, האפקטיביות שלהם קטנה בהרבה כאשר הפציעה היא כרונית. לדוגמה, רבים מכירים את ההצלחה הראשונית של זריקת הסטרואידים ואת האפקטיביות הפוחתת שלה עם המשך הטיפול. בניגוד לכך, הייחודיות של ESWT
 היא בהיותו אחת הטכנולוגיות המעטות בתחום הרפואה שעובדת בצורה הטובה ביותר כאשר הבעיה מגיעה לשלב הכרוני שלה. ה-ESWT "מצית" את תהליך הריפוי בפצעים כרוניים שאינם מחלימים ומחזיר אותם חזרה לשלב האקוטי של ההחלמה.
ה-ESWT 
 יוצר פעימות אנרגיה חזקות במיוחד ( 5-100 MPa ) למשך פרק זמן קצר ביותר (כ-10 מילי-שניות). פעימות האנרגיה עוברות את מחסום הקול ותופעה זו יוצרת את גלי ההלם.

למעשה, האורטוספק מאפשר מיקוד כה מבוקר עד שניתן להעביר את גלי ההלם דרך חלקי הגוף הפגועים ללא שום השפעה על שאר החלקים ולהעביר את האנרגיה לנקודות ממוקדות ברמת הרקמה הפגועה. ברמה זו, לאנרגיה יש מספר השפעות רפואיות ידועות: גלי ההלם מפעילים לחץ מכני ומתיחה חזקה על הרקמה הפגועה. באופן זה גדלה החדירות של קרום התא, מוגברת הזרימה המיקרוסקופית (תמונה להלן) לרקמות וגדל חילוף החומרים ברקמות המטופלות. שתי הפעולות מקדמות את הריפוי, הפירוק והסילוק של מצבורי סידן פתולוגיים.

חזית הלחץ של גלי ההלם יוצרת מאחוריה "בועות היבקעות" (cavitation bubbles
 ). בועות אלה הן בקיעים שנוצרים מאחורי חזית האנרגיה, מתרחבים לגודל מרבי ומתפוצצים. פיצוץ הבועות יוצר כוח, ובגוף האנושי כוח זה חזק דיו כדי לפרק מצבורים פתולוגיים של סידן (הסתיידות) ברקמות הרכות (להלן תמונה מוגדלת של בועה).

כאשר בועות ההיבקעות מתפוצצות הן יוצרות גלי אנרגיה משניים וקטנים יותר שידועים כמיקרוג'טים (microjets ). בדיאגרמה להלן מתואר מהלך ההיווצרות והפיצוץ של הבועות (מאות ואלפי בועות במהלך טיפול). המיקרוג'טים יוצרים כוח רב, שגם הוא מפרק מאגרי הסתיידות ברקמות הרכות באמצעים מכניים ישירים.

מעבר לפירוק מצבורי סידן פתולוגיים הוכח שה-ESWT מעורר תאים בגוף הידועים כ-אוסטיאובלאסטים (osteoblats ). אלה הם תאי עצם (בתמונה להלן) שאחראיים לריפוי העצם וייצור רקמות עצם חדשות, כך שגירויים מקדם את ריפוי העצם. 

כמו כן הוכח שגלי ההלם מעוררים את פעילות הפיברובלסטים (fibroblasts , בתמונה), תאים שאחראיים לריפוי רקמות חיבור כמו גידים, רצועות וכן הלאה.

אם כי ESWT מטפל בהצלחה במגוון של רקמות גוף ובעיות רפואיות ההצלחות המתועדות ביותר של הטיפול בגלי הלם נרשמו בתחום השינוי בצפיפות הרקמות, כמו בגידים המתחברים לעצמות (enthesiopathis ) ובחיבור העצמות לרצועות (desmopathies ). ההשפעה הטובה ביותר של הטיפול על הכאב הוא ברקמות חיבור כמו בכף הרגל, בירך, במרפק ובכתף. הטיפול באורטוספק אינו דורש הרדמה ותגובת החולה חשובה כדי לוודא את נכונות המיקוד של הטיפול ואת השפעתו על המטופל 

עומק החדירה לרקמות
רקמות מסוימות (כמו עצמות)  מגיבות טוב יותר לרמת אנרגיה גבוהה. תגובות כאלה נצפות בבעיות כמו נמק, עיכוב באיחוי והסתיידות פתולוגית, שהטיפול בהן דומה לפירוק אבני הכליות. רקמות אחרות (כמו גידים), לעומת זאת, זקוקות לאנרגיה נמוכה יותר, הן על פי המחקרים והן על פי הניסיון.  

בשלושת הקונגרסים הבינלאומיים האחרונים (טורונטו 2007, ז'ואן-לה-פן 2008, סורנטו-איטליה-2009) של 'האגודה הבינלאומית לטיפול בגלי הלם רפואיים' (ISMST
 ) פורסמו עשרות מחקרים שתומכים בתוצאות הטובות של הטיפולים.

להלן מספר דוגמאות:
– Rockett, Souza & Dias dos Santos
    מצאו כי הטיפול בטוח ומועיל לדלקת כרונית של קשת כף-הרגל שלא נפתרה בטיפולים שמרניים;

– Troncati et al.
 מצאו שהטיפול מצמצם את הכאב, מזרז את ריפוי רקמת התמיכה של כף הרגל, מאיץ את החזרה להליכה תקינה והתוצאות נשמרו גם לאחר 4 שנים;

– Moretti et al.
 ו- Durante et al. מדווחים על הצלחות מוחלטות בשיעורים שבין 75%-100% באיחוי שברים בחלקי גוף שונים בעזרת הטיפול בגלי הלם (על פי צילומי רנטגן לפני ואחרי הטיפול);

– Geng-Yan & Yun-Huang
 מצאו כי הטיפול בגלי הלם ב-AVN (avascular necrosis ) של עצם הטאלוס הביא להקלה ניכרת ותפקוד טוב יותר; 

– במחקר מעקב של שנתיים ימים Vitali et al.
 מצאו כי הטיפול בגלי הלם עשוי למנוע ניוון ספונטני בעצם הברך;

– Rockett & Lui
 מצאו כי עבור דלקת גיד הברך (Patellar Tendinopathy ) הטיפול ב-ESW הוא אופציה טובה יותר מכל ניתוח או טיפול קונבנציונלי אחר ואילו  Zwerver et al.   מצאו שהטיפול רצוי כחלק מתהליך השיקום לאחר ניתוח;

 
 – Souza & Dias dos Santos ו- Vetrano et al.   מצאו כי במצב של הסתיידות עיקשת במפרק הכתף הגוף מגיב טוב יותר לטיפול בגלי הלם מאשר לטיפולים קונבנציונליים.

במחקרים בלתי תלויים נמצאו הממצאים הבאים:

  1. הטיפול בגלי הלם מועיל לאפיקונדיליטיס כרוני לטראלי. לאחר טיפול אחד של 3200 פולסים 77.8% מהמרפקים דורגו במצב מצוין או טוב ולא נמצאו סיבוכים משמעותיים (Furia, 2005 ).

  2. בהשוואה בין טיפול בגלי הלם לעומת טיפול דמה בשתי קבוצות שסבלו מדלקת עיקשת בקשת כף הרגל, 88% מקבוצת הטיפול השתחררו מהכאבים כליל או קיבלו תוצאות טובות ואילו בקבוצת הביקורת – אף אחד לא השתחרר מהכאב ונמצאו תוצאות טובות רק בקרב 33.3%. קבוצת הטיפול הראתה תוצאות טובות יותר גם ביחס לזמן הקימה בבוקר, ביחס לזמן מנוחה, לעמידה בלחץ ויכולת הליכה.

  3. בהשוואה בין טיפול בגלי הלם לעומת טיפול כירורגי פרקוטאני ברצועת הקשת נמצא כי הטיפול בגלי הלם (2506 פולסים עם הרדמה) מקטין משמעותית את התסמינים הקשורים בדלקת כרונית של רצועת הקשת וערכו דומה לערכו של ניתוח. 82% מקבוצת הטיפול לעומת 83% מקבוצת הניתוח טופלו בהצלחה (Weil et al., 2002 ).

  4. בניתוח-על נסקרו אך ורק מחקרים תקפים שעקבו אחר הריפוי משך שנה ויותר כדי להבין את ההשפעות הטיפוליות והביולוגיות של גלי ההלם על מטופלים עם דלקת כרונית ברצועת הקשת. ביחד כל המחקרים כללו 840 מטופלים עם שיעורי הצלחה של עד 88%. החוקרים הגיעו למסקנה שיש לשקול את אופציית גלי ההלם כפתרון לדלקת כרונית ברצועת הקשת לפני התערבות כירורגית וזריקות קורטיזון (Ogdan, Alvarez & Marlow, 2002 ).

  5. החוקרים בדקו 48 עקבים עם דלקת כרונית של רצועת הקשת ע"י MRI , לפני הטיפול בגלי הלם ואחריו. בבדיקה קלינית של קבוצת הטיפול נראתה בכל העקבים ירידה סטטיסטית משמעותית ונמצא כי נוכחות בצקת מוח-העצם בעקב בצילום ה-MRI   לפני הטיפול צפתה תוצאה קלינית מספקת אחרי הטיפול (Maier et al., 2000 

בעקבות סקירת מחקרים אלה יש לציין כי במחקרים לעיל שימשו מכשירים שונים לטיפול בגלי הלם בעוצמות שונות, עם או ללא הרדמה מקומית. עם זאת, באף אחד מהמחקרים לא ניתנו 12,500 פולסים, כמות הפולסים שניתנת בטיפול שלרפואות.
כיום, לאחר פעילות של קרוב לעשרים שנה בתחום האורטופדי, התרחבו המחקרים ובעקבותיהם גם היישומים של גלי ההלם וחלקם מתמקדים גם בריפוי פצעים. נמצא כי גלי-הלם חוץ-גופיים מעוררים ייצור של נימי דם ויוצרים השפעה אנטי-בקטריאלית. מעבר להשפעתם החיובית על איחוי שברים, השפעתם של גלי ההלם  מעוררת תהליך ריפוי עצמי וטבעי בפצעי עור ובצמיחה של רקמת עור. במצבים כאלה ההתוויות הן לטיפול בפצעים פוסט-טראומטיים, כיבי עור, כוויות ותסמינים של כף-רגל סכרתית. 

חוקרים ממרכזים רפואיים בוינה שבאוסטריה טוענים כי גלי הלם חוץ-גופיים מגבירים את הסמיכות הווסקולרית, את זרימת הדם ואת קצב ייצור רקמת הגרנולציה, תוך צמצום הספירה הבקטריאלית. גלי ההלם מהווים פוטנציאל לאפיטליאליזציה (epithelialization
 ) ספונטנית עם צורך קטן יותר בתפרים, השתלות או התערבות בסגירת החתכים. אם בתחילה החוקרים סברו שגל-ההלם יוצר באופן מכני מיקרו-שברים ברקמת העצם כיום ידוע שהגלים מאיצים שכפול של תגובות ביולוגיות באתר היעד וברקמות הסובבות אותו, גורמים לשחרור פקטורי צמיחה מקומיים, מעוררים תאי גזע ויוצרים אפקט אנטי-בקטריאלי על ביופילמים (biofilms ). באופן זה הגלים מקלים על צמיחה פנימית של כלי הדם, אפיטליאליזציה מחודשת וסגירת פצע מוחלטת. רופאים שפועלים במסגרת התקן האירופי מרפאים באמצעות גלי ההלם גם פצעים שאינם מתאחים, מחלות לב איסכמיות, דלקות פרקים וכוויות (Steinberg et al., 2006 ).

מחקר טאייוואני הישווה בין טיפול בכיבי כף-רגל סכרתית באמצעות גלי הלם חוץ גופיים לעומת טיפול היפרברי (hyperbaric oxygen therapy-HBO
 ), שידוע בהשפעותיו הטובות על פצעים בעייתיים. במחקר טופלו 72 מטופלים עם כיבים כרוניים, מחציתם ע"י גלי הלם ומחציתם ע"י אוזון. הבדיקות כללו אבחונים קליניים של הכיבים, צילומם, סריקת הפרפוזיה של זרם הדם, בדיקה בקטריולוגית, מחקר היסטולוגי ובדיקה אימונו-היסטו-כימית (immunohistochemical ). 

החוקרים הגיעו למסקנה שהטיפול בגלי הלם אפקטיבי יותר מהטיפול ההיפרברי עבור כיבי כף-רגל סכרתית (Wang et al., 2008
 ). 

כאמור, גלי הלם בעוצמה נמוכה ניתנים מבחינה קלינית גם לקידום התחדשות צמיחת כלי הדם בבעיות לב איסכמיות. ורדי ואח' (Vardi et al., 2009
 )  טוענים שגלים אלה ניתנים ליישום בבעיות רבות כמו קרדיולוגיה, ניתוחים פלסטיים וניורולוגיה. אך בעוד בתחום האורולוגיה גלי ההלם גורמים לפירוק ההסתיידות ובאורטופדיה הם ניתנים בעיקר נגד הדלקות הרי בטיפול הקרדיו-וסקולארי הם מעוררים את אתר הטיפול להצמיח ולחדש את כלי הדם (אנגיוגנזיס). עם זאת, תהליך זה מתרחש רק אם כל אחד מהטיפולים המותאמים לבעיה ולמקום הטיפול נעשה ברמת לחצים ועוצמת אנרגיה (mJ/mm2 ) המותאמת לאתר הטיפול.
מסיבה זו, ורדי ואח' החליטו גם לבדוק את השפעת הטיפול בגלי הלם על בעיות זיקפה שאינן נובעות מבעיות נוירולוגיות אלא קשורות למערכת כלי הדם. ממוצע הגיל של הנחקרים היה 56 ובעיותיהם נמשכו קרוב ל-3 שנים. הממצאים הראו שיפור משמעותי בקיומה של זקפה ובאיכותה (Vardi et al., 2009
 ).

צימרמן ואח' (Zimmermann et al., 2009
 )  ערכו מחקר מבוקר בקרב 60 מטופלים עם תסמין כאב אגן כרוני (chronic pelvic pain syndrome-CPPS – פרוסטטיטיס סוג IIIB ) שנמשך לפחות 3 חודשים. 3 פגישות המעקב נמשכו עד 12 שבועות לאחר הטיפול. הממצאים מראים בקרב כל קבוצת הניסוי (30 איש) שיפור מובהק מבחינה סטטיסטית בכאב, איכות החיים, הזיקפה וריקון השתן בהשוואה לקבוצת הביקורת. 

שנה לאחר מכן החוקרים ערכו מחקר מעקב נוסף כדי ללמוד על ההשפעות הקליניות ארוכות הטווח של הטיפולים בגלי הלם. גם הפעם בדקו 60 מטופלים שטופלו בגלי הלם והמעקב בוצע לאחר חודש, שלושה חודשים, שישה חודשים ו-12 חודש. הכאב הוערך ע"י סולם אנלוגי ויזואלי, ההשתנה ע"י ציון תסמין פרוסטטה בינלאומי (IPSS, 0-35
 ), התלונות הספציפיות ע"י מחוון תסמין פרוסטטיטיס כרוני NIH (NIHCPSI, 0-43 ) ותפקוד הזקפה ע"י ה- IIEF(international index of erectile function ). החוקרים הגיעו למסקנה כי ההשפעות החיוביות של הטיפול מוכיחות את החשיבות הסטטיסטית של ה-ESWT וכי הטיפול ב-ESW מהווה אופציית טיפול אופטימאלית ואחת האופציות היעילות המעטות הקיימות כיום עבור CPPS (Zimmermann et al., 2010 ).

צלוליט

מקורו של הצלוליט אינו בשומן בלבד. רובדי העור מתחלקים לשכבת עור חיצונית – אפידרמיס (1), תחתיה נמצא הדרמיס (הנקרא גם corium ) שעשיר בזקיקי שיער, בלוטות זיעה, כלי דם, קולטנים עצביים ורקמות חיבור (1א). השכבה הבאה היא הראשונה מבין שתי שכבות שומן סבקוטאניות (תת-עוריות), שבעליונה מביניהן – השכבה האריאולארית (areolar ) – ישנן אונות של תאי שומן שמסודרות, אצל נשים, בניצב לעור ובהן מתפתח הצלוליט (2). אונות השומן מופרדות ע"י רקמות חיבור, מתחתן מצויה שכבת שומן עמוקה יותר (3) ושכבת שריר (4). בעוד שכבת השומן העמוקה (שכבה 3) מושפעת מדיאטות ופעילות גופנית וניתן לצמצמה ע"י שאיבת שומן, שכבת השומן העליונה אינה מגיבה לפעילות גופנית ולדיאטה ומושפעת בעיקר מהורמונים. ולכן, הצלוליט מתפתח אצל כ-85% מכלל הנשים, בעלות שומן היתר כמו הרזות במיוחד. כמו כן, שאיבת השומן שפועלת על מאגרי השומן בשכבה השלישית מסוכנת לביצוע בשכבה השנייה בשל קרבתה לעור ומערכת כלי הדם המרובים המזינים אותן, ועלולה להזיק לעור (Kravitz & Achenbach, 2010 ).

רקמות החיבור בדרמיס מספקות את המסגרת, הבידוד ההכרחי והיציבות לאברונים ולתאים השונים ומאפשרת את תפקודם התקין מבלי לפגוע במבנים סמוכים. הרצועות מורכבות בעיקר מקולגן (רקמה אלסטית חזקה), חומר בסיס (שמורכב בעיקר ממים שתפקידם העיקרי הוא לספק נתיב להעברת החומרים בין הרקמות), ורקמה אלסטית (שמעניקה לעור את יכולתו להתרחב ולשוב למצבו המקורי) (Kravitz & Achenbach, 2010
 ). 

רקמות החיבור הניצבות מעוגנות ומחוברות לעור במקומות ספציפיים. רקמות אלה דומות לרצועות גומי שאמורות להיות חזקות וגמישות. אך כאשר הן מאבדות את גמישותן והופכות לרקמות סיביות וקשות הן מתקצרות ומושכות את העור מטה (לכיוון שכבה השומן) בנקודות החיבור לעור. בנוסף, לאחר התקשותן של רקמות החיבור הן פוגמות בזרימת הדם והנוזלים העוברים ברקמה ובהתנקזותם, בעיקר בניקוז המערכת הלימפטית ובמיקרוסירקולציה (הנימים הזעירים) שפועלות בין תאי השומן. וכך, שתי המערכות אינן מסלקות את הפסולת מהרקמות הנ"ל, אך גם אינן מחדירות חומרי הזנה ומונעות אוסמוזה תקינה. תופעה זו יוצרת את מראה "קליפת תפוז" או מראה "גבינת קוטג'" (Kravitz & Achenbach, 2010
 ).

הניקוז הבלתי יעיל מביא לחדירת רעלים ופסולת בתהליך האוסמוטי וגם תוספת נוזלים זו יוצרת הבלטה של תאי השומן כלפי מעלה לתוך העור. דהיינו, בנוסף למתיחת העור כלפי מטה בשל התקשות רקמות החיבור, הלחץ המוגבר והרב כיווני על רקמות החיבור מביא לסיביות נוספת של הרקמות, דבר שגורם להפרעה נוספת בחילוף חומרי ההזנה לתאים ולרקמות.

תופעה זו הופכת למעגל סגור שמנציח את עצמו וממשיך להחמיר. כל השיטות המכאניות וכל שיטות העיסוי למיניהן עוזרות באופן שטחי ולזמן קצר בלבד, אך לא מסוגלות לפתור את הבעיה מיסודה. הטכנולוגיה היחידה שמסוגלת להפעיל ולחדש את העור ואת שכבת השומן התת-עורית העליונה היא טכנולוגיית גלי ההלם, שמחדשת את צמיחת כלי הדם, מצעירה ומחדשת את רקמות החיבור ומשפרת את הניקוז הלימפאטי (Kravitz & Achenbach, 2010
 ). 

לאחר הטיפול רקמות החיבור מתקנות את עצמן, אם כי לא מיידית. התהליך אורך כ-4 שבועות לאחר הטיפול הראשון וממשיך להשתפר במהלך מס' חודשים. לאחר שרקמת החיבור חוזרת לגמישותה המקורית היא כבר אינה מושכת ומותחת את העור ואפקט התפוז מתחיל להחליק ולהיעלם. בנוסף להקטנת הלחצים על העור מצד הרקמות וחידוש הקולגן המגמיש אותן ומצעירן, הטכנולוגיה מעבה את העור, מגמישה אותו ומצמצמת את הכימיקלים המזיקים בתאי העור והשומן (Kravitz & Achenbach, 2010
 ).

כיום קיימות בשוק האסתטיקה מספר אופציות לטיפול בצלוליט כמו שאיבת שומן, התערבויות באמצעות הזרקה של חומרים (גורמים ביולוגיים לפירוק השומנים), טיפולים בחום, משחות חיצוניות, עשבים, לייזר וטיפולים בגלי הלם. שאיבת השומן כאמור אינה מטפלת בצלוליט אלא מצמצמת את כמות השומן בשכבה התת-עורית העמוקה יותר שמתחת לשכבת הצלוליט. מלבד גלי ההלם והלייזר (radiofrequency energy
 ) אין כיום ראיות מבוססות להשפעה חיובית של שאר סוגי הטיפולים על הצלוליט (Kravitz & Achenbach, 2010 )

במחקר של אנגרן ואח' (Angehrn, Kuhn and Voss, 2007
 ) נמצא שמראה הצלוליט השתפר משמעותית בקרב כל המטופלות בגלי הלם והכותבים הניחו כי הטיפול עיצב מחדש את חלבוני הקולגן ברקמות החיבור של הדרמיס. 
בחקר מקרה של קון ואח' (Kuhn, Angehrn, Sonnabend, & Voss, 2008
 ) אישה בת 50 קיבלה סדרת של 4 טיפולים בגלי הלם בתקופה של 21 יום ונערך ניתוח היסטופאתולוגי של רקמה מהאזור המטופל. נמצא כי הקולגן התחדש ברקמות החיבור ובבדיקת האולטראסאונד נראה עור עבה יותר, ללא סדקים. החוקרים הסיקו כי הטיפול משנה את העור  לא ע"י צמצום השומן התת-עורי אלא ע"י חיזוק המרקם התומך של העור, ובמיוחד הדרמיס ורקמת השומן התת-עורית. 
כריס ואח' (Christ et al., 2008
 )  חקרו את ההשפעה המטבולית של גלי ההלם על רקמות שומן תת-עוריות ואת יכולת הטיפול למצק את רקמות החיבור ולשפר את מרקם העור ומבנהו. הם ערכו ניסוי מבוקר בקרב 59 נשים עם צלוליט מתקדם. 

השינויים ברקמות החיבור הוערכו באמצעות אולטרא סאונד; מדידות גמישות העור נעשו באמצעות מערכת DermaLab
 (דנמרק); האזורים המטופלים צולמו בכל פגישת טיפול ובטיפול שאחריה. החוקרים מצאו כי ערכי גמישות העור השתפרו בהדרגה במהלך הטיפולים וחשפו גידול של 73% בסוף הטיפולים. במהלך 3 ו-6 חודשי המעקב, גמישות העור אף השתפרה ב-95% ו-105% בהתאמה. המחקר מאשר את השפעות הטיפול ברקמות ביולוגיות ובדיקות האולטרא סאונד הראו צפיפות מוגברת והתמצקות ברשת סיבי הקולגן/אלסטיים בדרמיס ובשכבת השומן התת-עורית. 

אדטו ואח' (Adatto et al., 2010
 )  חקרו 25 נשים באמצעות סדרה של 6 טיפולים (4 שבועות) בגלי הלם, עם מעקב שבוע ו-12 שבועות לאחר הטיפול. לאחר בדיקת שינויים במבנה העור וגמישותו באמצעות מכשירי מדידה אובייקטיביים נמצא כי ההבדל בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת היה מובהק מבחינה סטטיסטית כבר לאחר פגישת המעקב הראשונה.

כאמור, כל התגובות הביולוגיות (שחרור מגורמים שונים שנמדדו ב בדיקות אימונו-היסטוכימיות כמו VEGF
 [vascular endothelial growth factor ],eNOS [endothelial nitric oxide synthase ] ו- PCNA [proliferating cell nuclear antigen ], שכוללות במהותן שיפור חילוף החומרים בתאים וחידוש הצמיחה שלהם ושל כלי הדם, שדווחו בעקבות טיפולים בגלי הלם בתחומים אחרים כמו אורטופדיה וריפוי פצעים, פעלו היטב גם בתחום הצלוליט.

מקורות

Abt T, Hopfenmuller W, Mellerowicz H. (2002). Shock wave therapy for recalcitrant plantar fasciitis with heel spur: A prospective randomized placebo-controlled double-blind study. Z Orthop Ihre Grenzgeb140(5):548-54.

Adatto MAdatto-Neilson RServant JJVester JNovak PKrotz A. (2010). Controlled, randomized study evaluating the effects of treating cellulite with AWT/EPAT. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 12(4):176-82.

Christ CBrenke RSattler GSiems WNovak PDaser A. (2008). Improvement in skin elasticity in the treatment of cellulite and connective tissue weakness by means of extracorporeal  pulse activation therapy. Aesthetic Surgery Journal, 28(5):538-44

Furia JP. (2005). Safety and efficacy of extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis. American Journal of Orthopedics34(1):13-9; discussion 19.

Kravitz, L & Achenbach NJ. (2010).Cellulite: A Review of its anatomy, physiology and treatment. IDEA Fitness Journal, 7(4), 36-43.

Kuhn, C, Angehrn, F, Sonnabend, O, & Voss, A. (2008). Impact of extracorporeal shock waves on the human skin with cellulite: A case study of an unique instance. Clinical Intervention in Aging, 3(1): 201–210.

Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stabler A, Kohler S, Pfahler M, Durr HR, Refior HJ. (2000). Extracorporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: Prediction of outcome by magnetic resonance imaging. Journal of Rheumatology27(10):2455-62

Ogden JA, Alvarez RG, Marlow M. (2002). Shockwave therapy for chronic proximal plantar fasciitis: A meta-analysis. Foot & Ankle Institution, 23(4):301-8. Skeletal Educational Association Atlanta, USA.

Perez M, Weiner R, Gilley JC. (2003). Extracorporeal shock wave therapy for  plantar fasciitis. Clinical Podiatry  Medical Surgery,  20(2):323-34.

Steinberg, JS, Stojadinovic, A, Elster, E, Peoples, G, & Attinger, CE. (2005). Is there a role for ESWT in wound care? Podiatry Today,19(7): 62-68.

Wang, CJ, Kuo, YR; Wu, RW, Liu, RT, Hsu, CS, Wang, FS, & Yang KD. (2008). Extracorporeal shockwave therapy treatment for chronic diabetic foot ulcers. Wound Healing/Plastic Surgery, Elsevier.

Weil LS, Roukis TS, Weil LS, Borrelli AH. (2002). Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: Indications, protocol, intermediate results, and a comparison of results to fasciotomy. Journal of Foot  & Ankle Surgery, 41(3):166-72.

Zimmermann, R, Cumpanas, A, Florin Miclea, F, & Janetschek, G. (2009). Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. European  Urology,  X X X, 1-7

Zimmermann R, Cumpanas A, & Janetschek G. (2010). One-year follow-up of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for chronic pelvic pain syndrome (CPPS) in a randomized placebo-controlled double blind study. Urology, 76, S27.

שלח